新潟アウトドア企画
[妙高カヤック体験会 お申し込み]

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日程
時間
講座を申し込まれたきっかけ
代表保護者 氏名
フリガナ
性別
生年月日 年  月 
(記入例:2000年01月02日)
メールアドレス
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メールアドレス
(確認用)
電話番号
携帯番号
郵便番号
都道府県
住所
身長・体重 身長 cm  体重 kg 
参加者1 氏名
フリガナ
性別
生年月日 年  月 
(記入例:2000年01月02日)
学校名
学年 年生
身長・体重 身長 cm  体重 kg 
参加者2 氏名
フリガナ
性別
生年月日 年  月 
(記入例:2000年01月02日)
学校名
学年 年生
身長・体重 身長 cm  体重 kg 
参加者3 氏名
フリガナ
性別
生年月日 年  月 
(記入例:2000年01月02日)
学校名
学年 年生
身長・体重 身長 cm  体重 kg 
参加者4 氏名
フリガナ
性別
生年月日 年  月 
(記入例:2000年01月02日)
学校名
学年 年生
身長・体重 身長 cm  体重 kg 
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