SELECTION ENTRY FORMセレクションエントリーフォーム

セレクション参加ご希望の方は、お電話、または、下記フォームより必要事項をご記入の上、ご連絡下さい。担当者にて内容を確認後、追ってメールで返信いたします。
※プロサッカー科(男子)志望の方のみ対象となります。
※個人情報保護の為SSL暗号通信を採用しています。送信内容を暗号化しますので入力された個人情報を安全に送信することができます。

1プロフィールを入力して下さい

お名前必須

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 cm

体重必須

 kg

利き足必須

ご職業必須

在籍学校名を入力してください。

所属チーム必須

※あなたの所属チームをご記入ください
※部活動の方は「高校サッカー部」とご記入ください。

希望する
ポジション必須

セレクション参加時に希望するポジションをご記入ください

「3-4-2-1」のフォーメーションの場合にプレーを希望するポジションを第3希望まで選択してください
（第1～第3希望は異なるポジションを選択してください）
（GKのみの方は、すべてGKを選択してください）

第1希望：
第2希望：
第3希望：

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ケガなどの既往歴必須

これまで、プレーをするのに支障が出るケガなどをしたことがある方は、ケガの内容を教えてください。
（ない方は「特になし」とご記入ください）
（セレクション中のケガのリスクを減らす目的であり、ケガの有無・内容は合否に関係ございません）

電話番号必須

メールアドレス必須

ご住所必須

※住所は番地までご入力ください。
※マンション・アパートの場合は、マンション名、部屋番号までご入力ください。

2参加希望日程を選択して下さい

参加希望日程必須

3【新潟会場】を選んだ方のみご回答ください

新潟までの交通手段必須

新潟駅からの無料送迎バスのご利用必須

現住所の最寄り駅必須

※交通費補助制度の補助金額算定のため、公共交通機関以外の方法で来られる方も、現住所の最寄り駅をご入力ください。

付き添いの保護者の方の人数必須

宿泊費補助制度のご利用必須

※参加者本人と保護者2名様まで、1人あたり3,000円を当日現金でお渡しします。当日、宿泊の内容がわかるものをご持参ください（領収証、予約画面等）。

利用人数必須

※宿泊費補助制度を利用する方は必ず入力してください。
※制度利用対象はご本人様+保護者様2名。最大3名となります。

同日開催の学校説明会への参加任意

4ご質問やご要望等、ご記入ください

400字以内任意

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